Deux roues - Mon Courtier Assurances Finance

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Type de véhicule *

Mode d'achat du véhicule *

Marque du véhicule : *

Modèle du véhicule : *

CYLINDRÉE *

Type de motorisation *

Date de première mise en circulation : *

Date d'achat du véhicule : *

Quel est le titulaire de la carte grise ? *

L'assuré est-il le conducteur principal ? *

Oui
Non

Quel type de permis possédez-vous? *

Date de permis de conduire auto du conducteur principal : *

Date de permis de conduire moto du conducteur principal : *

Type du permis moto : *

Votre permis a t'il déjà été annulé ou suspendu dans les 60 derniers mois? *

Avez-vous été condamné pour un délit dans les 5 dernières années ? *

Avez-vous déjà été assuré dans les 5 dernières années ? *

Votre coefficient bonus/malus auto : *

Votre coefficient bonus/malus moto : *

Coefficient de bonus/malus du conducteur principal obtenue à l'échéance du : *

Quand avez-vous été assuré en deux roues dans les 60 derniers mois? (donner les périodes d'assurance avec les cylindrées) *

Nombre de mois sans assurance dans les 36 derniers mois : *

Avez-vous eu des sinistres sur les 36 derniers mois ? *

Oui
Non

Nombre de sinistres sur les 36 derniers mois : *

Date du premier sinistre *

Type de sinistre (Premier sinistre) *

Date du deuxième sinistre *

Type de sinistre (Deuxième sinistre) *

Date du troisième sinistre *

Type de sinistre (Troisième sinistre) *

Date du quatrième sinistre *

Type de sinistre (Quatrième sinistre) *

Date du cinquième sinistre *

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Date du sixième sinistre *

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Date du septième sinistre *

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Date du huitième sinistre *

Type de sinistre (Huitième sinistre) *

Date du neuvième sinistre *

Type de sinistre (Neuvième sinistre) *

Date du dixième sinistre *

Type de sinistre (Dixième sinistre) *

Avez-vous été résilié par une précédente compagnie au cours des 36 derniers mois ? *

Oui
Non

Avez-vous été résilié par votre précédente compagnie pour non paiement ? *

Oui
Non

Avez-vous été résilié par votre précédente compagnie pour sinistralité ? *

Oui
Non

Avez-vous été résilié par votre précédente compagnie fausse déclaration ou vu votre précédent contrat invalidé pour ce motif ? *

Oui
Non

Quel type de couverture souhaitez vous pour votre véhicule ? *

Tiers simple (responsabilité civile)
Tiers et bris de glace
Tiers, bris de glace, vol, incendie
Tous risques dommages collision
Tous risques dommages tous accidents

Souhaitez-vous des garanties d'assistance? *

Oui
Non

Souhaitez-vous garantir le contenu, les équipements et accessoires du véhicule ? *

Oui
Non

Je certifie que ce véhicule n’a pas subi de transformation notable susceptible de modiﬁer les indications du certiﬁcat de conformité ou de l’actuel certiﬁcat d’immatriculation : *

Oui
Non

Vous confirmez que vous respectez la réglementation en vigueur (âge, ancienneté de permis, cylindrée) pour conduire le véhicule que vous avez sélectionné.

Oui
Non

Votre contrat d'assurance actuel a t'il plus d'un an? *

Oui
Non

Si vous avez répondu non à la question précédente ou si votre véhicule n'est pas encore assuré, quelle date d'effet souhaitez-vous? *

Date

Heure

Pièces justificatives (Permis de conduire, carte grise, relevé d'information des 36 derniers mois)

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