Deux roues - Mon Courtier Assurances Finance

Code postal du lieu de garage *

Ville du lieu de garage *

Usage *

Privé
Privé / trajet-travail
Privé et professionnel
Tout déplacements

Code postal du lieux de travail *

Ville du lieu de travail *

Stationnement *

Voie publique
Jardin clos
Parking collectif clos
Garage fermé (box)

Type de véhicule *

Mode d'achat du véhicule *

Marque du véhicule : *

Modèle du véhicule : *

CYLINDRÉE *

Type de motorisation *

Date de première mise en circulation : *

Date d'achat du véhicule : *

Quel est le titulaire de la carte grise ? *

L'assuré est-il le conducteur principal ? *

Oui
Non

Quel type de permis possédez-vous? *

Date de permis de conduire auto du conducteur principal : *

Date de permis de conduire moto du conducteur principal : *

Type du permis moto : *

Votre permis a t'il déjà été annulé ou suspendu dans les 60 derniers mois? *

Avez-vous été condamné pour un délit dans les 5 dernières années ? *

Avez-vous déjà été assuré dans les 5 dernières années ? *

Votre coefficient bonus/malus auto : *

Votre coefficient bonus/malus moto : *

Coefficient de bonus/malus du conducteur principal obtenue à l'échéance du : *

Quand avez-vous été assuré en deux roues dans les 60 derniers mois? (donner les périodes d'assurance avec les cylindrées) *

Nombre de mois sans assurance dans les 36 derniers mois : *

Avez-vous eu des sinistres sur les 36 derniers mois ? *

Oui
Non

Nombre de sinistres sur les 36 derniers mois : *

Date du premier sinistre *

Type de sinistre (Premier sinistre) *

Date du deuxième sinistre *

Type de sinistre (Deuxième sinistre) *

Date du troisième sinistre *

Type de sinistre (Troisième sinistre) *

Date du quatrième sinistre *

Type de sinistre (Quatrième sinistre) *

Date du cinquième sinistre *

Type de sinistre (Cinquième sinistre) *

Date du sixième sinistre *

Type de sinistre (Sixième sinistre) *

Date du septième sinistre *

Type de sinistre (Septième sinistre) *

Date du huitième sinistre *

Type de sinistre (Huitième sinistre) *

Date du neuvième sinistre *

Type de sinistre (Neuvième sinistre) *

Date du dixième sinistre *

Type de sinistre (Dixième sinistre) *

Avez-vous été résilié par une précédente compagnie au cours des 36 derniers mois ? *

Oui
Non

Avez-vous été résilié par votre précédente compagnie pour non paiement ? *

Oui
Non

Avez-vous été résilié par votre précédente compagnie pour sinistralité ? *

Oui
Non

Avez-vous été résilié par votre précédente compagnie fausse déclaration ou vu votre précédent contrat invalidé pour ce motif ? *

Oui
Non

Quel type de couverture souhaitez vous pour votre véhicule ? *

Tiers simple (responsabilité civile)
Tiers et bris de glace
Tiers, bris de glace, vol, incendie
Tous risques dommages collision
Tous risques dommages tous accidents

Souhaitez-vous des garanties d'assistance? *

Oui
Non

Souhaitez-vous garantir le contenu, les équipements et accessoires du véhicule ? *

Oui
Non

Je certifie que ce véhicule n’a pas subi de transformation notable susceptible de modiﬁer les indications du certiﬁcat de conformité ou de l’actuel certiﬁcat d’immatriculation : *

Oui
Non

Vous confirmez que vous respectez la réglementation en vigueur (âge, ancienneté de permis, cylindrée) pour conduire le véhicule que vous avez sélectionné.

Oui
Non

Votre contrat d'assurance actuel a t'il plus d'un an? *

Oui
Non

Si vous avez répondu non à la question précédente ou si votre véhicule n'est pas encore assuré, quelle date d'effet souhaitez-vous? *

Date

Heure

Pièces justificatives (Permis de conduire, carte grise, relevé d'information des 36 derniers mois)

Commentaires

Nom *

Prénom

Nom

Adresse mail de contact *

Adresse

Adresse 1

Ville

État / Province / Région

Code postal

Téléphone

Concernant l'utilisation de mes données *

En soumettant ce formulaire, j’accepte que les informations saisies soient exploitées dans le cadre de la demande de contact et de la relation commerciale qui peut en découler.
J’ai pris connaissance de mes droits, notamment de retrait de mon consentement à l’utilisation de mes données collectées par ce formulaire.

Je prends connaissance de mes droits. Je souhaite accéder à mes données personnelles.

Qu'avez-vous pensé de ce formulaire?

Une étoile voulant dire que le formulaire est trop compliqué à utiliser et cinq étoiles voulant dire que vous l’avez trouvé intuitif.

Partenaire

Oui
Non

Taper votre code partenaire: *